三、慢性心力衰竭治疗的新理念

（八）慢性心力衰竭（心衰）治疗的综合管理

心衰治疗的出路在哪里？心衰临床转归的特点之一是病情容易反复，经积极治疗可逐渐稳定，但在受到各种诱因影响时原来的心衰症状又会重新出现并且加重，需要进一步治疗，包括再住院治疗。这种需住院治疗的心衰实际是常见类型，即慢性心衰急性失代偿，约80%的心衰患者属此类型。评价心衰疗效的指标有以下五种：全因死亡率、心血管死亡率、因心衰再住院率、心脏性猝死率和生活质量评定，其中心衰再住院率是一项重要指标，以30天再住院率为评价医疗服务水平的指标。美国心脏病学会（ACC）近几年坚持推动“H to H项目”，指从医院（Hospital）到家（Home）的心衰患者出院后的系统管理工程，旨在通过对心衰患者连续不间断的管理，提高疗效、降低再住院率，并已取得显著成效。

2015年1月美国心脏学会（AHA）发布《2015心力衰竭转移管理科学声明》，其中提到的转移服务指一种个体化的干预，并非单纯的搬运，还包括将患者转移中涉及的各种相关活动、安排和保障等，以确保患者始终得到有效和良好的治疗。转移服务是连接于心衰患者住院服务和家庭照料之间的桥梁，已成为一种综合和系统管理必不可缺的重要环节，成为心衰管理的“新常态”。

我国有大量高血压、冠心病、糖尿病患者，加之日趋严重的社会老龄化问题，使得我国心衰危险人群数量巨大。按目前我国心衰患病率约1.3%估计，至少有1000万心衰患者，已成为世界最大的“心衰之国”。2018年6月在东北心血管病论坛期间，中华医学会心血管病分会心衰学组与中国医师协会心衰委员会对《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》进行了更新，发布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》。新指南的亮点之一是强调实现以患者为中心的多学科管理，建议要优化心衰长期随访管理，强调心衰管理方案应覆盖心衰诊断治疗的全过程。心衰患者出院时，主管医生要按照心衰临床指南的要求、继续贯彻住院期间的具体医嘱、详尽嘱咐患者各种注意事项，坚持定期随访制度；心衰患者出院后，仍要按照主管医生出院时的要求，按照住院期间的习惯坚持服药，按时到医院相关科室复查，从而实现从医院到社区的“无缝衔接”。

心衰的综合管理就是要调动各方面积极因素，综合大医院、社区医院、家庭医生、全科护士、家庭成员及社会各种力量，包括政府医保部门要提供有关的政策支持，将出院后的心衰患者管理好。

四、慢性心力衰竭治疗新药层出

（一）伊伐布雷定与心率管理

心率增快是心衰早期的代偿性表现，有一定的积极作用，但在心衰晚期失代偿时则相反，心率增快与心衰临床严重程度呈正比。心衰时心率管理是重要一环，特别是在易损期的心率管理尤为重要。目前认为对窦性心律的心衰患者，心率管理的靶目标是55～65次/min。

发表在2010年《Lancet》杂志的SHIFT试验，是一项安慰剂对照的临床随机试验，共入组6558例患者。入组条件：有心衰症状、左心室射血分数≤35%、窦性心律（静息心率在70次/min以上）。本试验的复合终点是死亡或心衰恶化住院，平均随访23个月。结果显示：每分钟心率增加1次，心血管死亡及再住院风险将增加3%；每分钟心率增加5次，心血管死亡及再住院风险增加16%。

伊伐布雷定是全球首个选择性特异性的窦房结If电流抑制药，其通过降低窦房结4期动作电位及自发除极曲线的斜率，使舒张期去极化速率延迟，使心率减慢。因心肌及血管的细胞内均无If通道，故伊伐布雷定不产生负性肌力作用，不会恶化心功能；同时也无血管扩张作用，不会对血压产生不良影响。SHIFT试验表明，对符合条件的入组患者，在心衰标准治疗即最佳治疗基础上联合伊伐布雷定，使心率每分钟再降低10次，产生心血管死亡和心衰恶化再住院的相对风险降低18%。另有资料显示，与安慰剂相比，联用伊伐布雷定（可兰特，法国施维雅药厂）首次出院后易损期（1～3个月）全因再住院率分别降低30%、25%、21%。提示β受体阻滞药早期联合伊伐布雷定能显著降低心衰患者易损期的再住院率。

伊伐布雷定适用于窦性心律且心率≥75次/min、伴有心脏收缩功能障碍的心功能Ⅱ～Ⅳ级的慢性心衰患者，要与标准治疗的β受体阻滞药联合使用；或用于有β受体阻滞药禁忌证，或完全不能耐受β受体阻滞药的患者。注意：伊伐布雷定仅限于稳定性慢性心衰患者，禁用于急性心衰或慢性心衰急性发作患者，不推荐伊伐布雷定用于心房颤动或其他窦房结功能受影响的心律失常患者。伊伐布雷定在国内外心衰指南，如欧洲心脏病学会（ESC）《急慢性心衰诊断和治疗指南（2016）》、ACC/AHA/美国心力衰竭协会心衰指南药物治疗部分更新（2016）及《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2018）》中，均认为证据水平为Ⅱa级。推荐等级在《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2018）》中认为，对已使用血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARB）、β受体阻滞药、醛固酮受体拮抗药的患者再分两种情况。① 如心率≥70次/min，对β受体阻滞药不能耐受或禁忌者，伊伐布雷定推荐等级C级；② 如β受体阻滞药已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min时，伊伐布雷定推荐等级为B级。