三、慢性心力衰竭治疗的新理念

（五）慢性心力衰竭（心衰）“药物清单”

诸多慢性心衰治疗药物根据对预后的影响，即对患者的总体收益可分为以下三大类：

1.可改善预后的药物。适用于所有慢性收缩性心衰的心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：① 血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）（Ⅰ类证据、A级推荐）；② β受体阻滞药（Ⅰ类证据、A级推荐）；③ 醛固酮拮抗药（Ⅰ类证据、A级推荐）；④ 血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARB）（Ⅰ类证据、A级推荐）；⑤ 伊伐布雷定，用来降低心衰再住院率（Ⅱa类证据、B级推荐），替代用于不能耐受β受体阻滞药的患者（Ⅱb类证据、C级推荐）。

2.可改善症状的药物。推荐应用于所有慢性收缩性心衰的心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：① 利尿药（Ⅰ类证据、C级推荐），对慢性心衰病死率和发病率的影响并未做临床研究，但可减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者；② 地高辛（Ⅱa类证据、B级推荐）。

3.可能有害而不予推荐的药物。① 噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化；② 多数钙拮抗药，因具有负性肌力作用并使心率增快，可使心衰恶化，但氨氯地平和非洛地平除外，必要时可使用；③ 非甾体类抗炎药和环氧合酶-2抑制药，因可致水钠潴留并损害肾功能，致使心衰恶化；④ 在ACEI和醛固酮拮抗药合用基础上，如加用ARB会增加高血钾及肾功能损害风险。

（六）B型脑钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）是指导治疗还是助力治疗

心衰生物标志物BNP的理论出现最早可追溯1956年，亨利·巴莱塞特研究发现心房扩张可促进尿钠排泄，认为其中除神经因素外还有体液因素参与。1988年日本学者Sudoh从猪的大脑中提取出一种类似于心房利钠多肽的尿钠肽，将其命名为BNP。1995年，Hunt报道了NT-proBNP的实验室测定。2000年11月，BNP率先经过美国食品药品监督管理局（FDA）批准，作为心衰的一项辅助检查方法。NT-proBNP的临床应用价值与BNP相似，二者都是在心脏受到压力负荷作用下的释放产物，其水平可反映心肌功能和损害程度，与心衰严重程度相关。2002年FDA批准了罗氏公司研发的NT-proBNP上市，随后BNP和NT-proBNP作为心衰诊断指标，分别于2005年及2007年写入欧洲心脏病学会（ESC）/美国心脏学会（AHA）心衰防治指南与中国心衰诊疗指南。

2009年公布的TIME-CHF研究，旨在评估以BNP水平指导治疗对心衰患者预后是否有不同影响，该研究为阴性结果。该研究共纳入慢性心衰患者499例，随机分为BNP指导治疗组与临床症状指导治疗组，随访共18个月。前6个月时两组呼吸困难症状均有所改善且BNP水平显著降低，但两组间无显著差异。结果：① 在BNP指导治疗组中，与60～74岁患者比较，年龄≥75岁患者获益不明显；② 与症状指导治疗组相比，BNP指导治疗组不能更多地改善主要终点事件；③ 两组发生至少1次严重不良事件的占比相似；④ BNP指导治疗组较临床症状指导治疗组的低血压和肾衰竭发生率较高。结论：根据B NP水平的变化指导心衰治疗的价值尚有待进一步研究，特别是用BNP指导治疗的方式不能显著改善高龄患者心衰预后。

2013年STOP-HP研究则提示由BNP指导治疗可减少心衰发生，并改善左室重构，次要终点主要心血管事件发生率显著降低，或呈降低趋势。基层医生应用BNP指导治疗可能对心衰患者有益。

BNP的半衰期仅20分钟，而NT-proBNP半衰期长达60～120分钟，且血液中NT-proBNP含量为BNP的16～20倍。同时，NT-proBNP在个体内变异小，在血清与血浆中稳定性良好，室温下可稳定3天以上。因此，NT-proBNP更易于检测、更灵敏，是临床上更为理想的心衰标志物。

2013年美国心脏病学会/AHA心衰指南推荐，NT-proBNP用于院外门诊患者和急性心衰患者的动态监测。近年来，BNP和NT-proBNP在急慢性心衰患者临床诊断、危险分层、预后评估和疗效监测方面的应用日益广泛。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》建议应根据年龄和肾功能进行分层：NT-proBNP浓度在50岁以下＞450pg/ml、在50～75岁＞900pg/ml、在75岁以上＞1800pg/ml、在肾功能不全时＞1200pg/ml作为确认心衰的“门坎”。心衰时NT-proBNP如持续＞5000pg/ml预示患者预后差，如＞10 000pg/ml表明为严重的心衰，需入院严密监测。中国医师协会心力衰竭专业委员会专家认为，NT-proBNP检测除可协助急性心衰诊断，通过连续监测心衰患者住院期间的NT-proBNP变化，还可反映患者的治疗效果和预后。治疗后，如NT-proBNP水平显著升高、居高不下或降幅＜30%，预示患者治疗效果不佳，心衰再住院和死亡风险增加；当NT-proBNP维持在低水平或降幅＞30%时，表示患者治疗效果和预后良好。