三、慢性心力衰竭治疗的新理念

2014年中华医学会心血管病学分会发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》也完全接受了这种慢性心力衰竭（心衰）新分类的方法。该文提出慢性心衰的治疗自20世纪90年代已有重大转变：从旨在改善短期血流动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制药，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，降低心衰的病死率和住院率。

（一）完成从“金搭档”到“金三角”的转变

2007年中国版《中国心力衰竭诊断治疗指南》治疗慢性心衰的前三位用药分别是利尿药、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、β受体阻滞药，三种药物当时都是Ⅰ类证据A级推荐，而醛固酮拮抗药排在第五位，属于Ⅰ类证据B级推荐。因此，那个阶段慢性心衰治疗的基石是ACEI与β受体阻滞药组成的“黄金搭档”。2013年美国心脏病学会基金会和美国心脏协会联合制订的《心力衰竭管理指南》和《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》治疗慢性心衰的前三位用药分别是ACEI、β受体阻滞药、醛固酮拮抗药，三种药物都是Ⅰ类证据A级推荐。

对血管紧张素Ⅱ受体拮抗药的适应证基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者，也可用于经利尿药、ACEI、β受体阻滞药治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮拮抗药的有症状心衰患者。

利尿药虽列在慢性心衰药物治疗的第一位，但其属于Ⅰ类证据C级推荐。对于有液体潴留的心衰患者，利尿药是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是慢性心衰标准治疗中必不可少的组成部分，但单用利尿药治疗并不能维持长期的临床稳定，因此不属于治疗的基石之一。

（二）螺内酯是治疗慢性心衰的良药

上述美国及中国各版本的心力衰竭诊治指南均提升了醛固酮拮抗药的推荐级别，由此变成慢性心衰治疗基石的“金三角”。醛固酮拮抗药是继β受体阻滞药后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使用的药物，这一有益作用使其终成为可与ACEI、β受体阻滞药并驾齐驱治疗心衰的良药。

近年来对慢性心衰机制的研究逐渐深入，其发生发展过程复杂，有多种因素参与。在心衰的发生发展过程中，神经、激素系统长期过度增强是慢性心衰进行性恶化的一个重要原因，调整交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）是治疗心衰的关键。长期以来，由于认为ACEI在慢性心衰治疗中能使醛固酮的水平减少，使得醛固酮拮抗药在治疗心衰中的重要意义被忽视。大量基础研究和大型循证医学研究证明，慢性心衰时存在明显的“醛固酮逃逸”现象。

所谓的“醛固酮逃逸”如何发生？心衰发生时由于RAAS被激活，产生大量的血管紧张素Ⅱ，在血管紧张素Ⅱ Ⅰ型受体介导下刺激肾上腺皮质球状带分泌大量的醛固酮，加之心衰时肝脏瘀血，肝功能对醛固酮的降解作用减弱，致使体内醛固酮水平显著高于正常数十倍之多，其升高程度与心衰严重程度呈正比。大量循证医学证明，ACEI可抑制RAAS及血管紧张素Ⅱ的形成，从而可减少醛固酮的分泌。但结果并非如此，ACEI对醛固酮的抑制是暂时的，长期应用对醛固酮抑制作用较弱。对抗“醛固酮逃逸”现象的有效办法是使用螺内酯，这就决定了在慢性心衰治疗方案中醛固酮拮抗药具有不可替代的作用，螺内酯是醛固酮拮抗药的代表药物，是继ACEI和β受体阻滞药后第三个能降低慢性心衰患者死亡率的药物。

（三）β受体阻滞药剂量的“向上滴定”疗法

β受体阻滞药是慢性心衰治疗又一重要药物，现有的国际国内指南均列为Ⅰ类证据A级推荐，但也是目前临床使用最不尽人意的药物。现实情况是β受体阻滞药治疗心衰远远不到位，多数医生对其作用机制、临床风险及获益的理解有明显偏差，过分强调传统观念中对其负性肌力作用的认识误区。这也难怪，β受体阻滞药是一种很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心衰治疗。要缩小临床应用与指南推荐的差距，要从β受体阻滞药充分正规的使用入手。

慢性心衰时持续过度激活的肾上腺素能受体通路对心脏产生非常有害的影响，衰竭的心脏使去甲肾上腺素的浓度增高且长期激活，从而介导了心肌细胞重构。而肾上腺素能β1受体信号致病性明显大于β2及α1受体，这是应用β受体阻滞药治疗慢性心衰的根本理论基础。临床试验表明，β受体阻滞药治疗初期对心功能有明显抑制作用，使左心室射血分数（LVEF）降低。但长期β受体阻滞药治疗（＞3个月），则一致产生改善心功能的效果，LVEF增加；治疗4～12个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状。上述结果提示，β受体阻滞药可使心肌重构延缓甚至逆转。这种急性药理作用和长期治疗产生的截然不同效应，被认为是β受体阻滞药具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”。β受体阻滞药能从心衰的禁忌药转而成为心衰常规治疗最基本的一部分，就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误区，发挥了长期治疗的“生物学”效应。这是药物产生生物学效应的典型范例。